..:: H O M E ::..
Search :  
ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับสิ่งเป็นพิษความรู้ทั่วไปที่นักวิชาการควรทราบพิษวิทยาคลีนิคก้าวทันโลกข้อมูลบริการแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
 
   
งูพิษกัดและการดูแลผู้ป่วย

งูพิษกัดและการดูแลผู้ป่วย

 สุชัย สุเทพารักษ์ สาขาวิชาพิษวิทยา 

ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, กรุงเทพมหานคร 10330 

ที่มาของข้อมูล : วารสารเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม ปีที่1 ฉบับที่ 1 ปี 2542 

คำสำคัญ : งูพิษ, งูพิษกัด, พิษงู, การดูแลผู้ป่วยถูกงูกัด 


        งูพิษกัดยังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขในประเทศไทย จากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยถูกงูกัดประมาณ 7,000 รายต่อปี 

ในประเทศไทยงูที่มีพิษสำคัญ ได้แก่ 

ก. พิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) 

  •  งูเห่าไทย และงูเห่าพ่นพิษ (cobra & spitting cobra; Naja kaouthia & Naja siamensis) 

  •  งูจงอ่าง (King cobra; Bungarus fasciatus ) 

  •  งูทับสมิงคลา (Malayan krait; Bungarus candidus) 

  •  งูสามเหลี่ยมหางแดง (Bungarus flaviceps) พบน้อยมาก 

ข. พิษต่อระบบเลือด (hematotoxin) 

  • Viper ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli) 

  • Pit-viper ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimerusurus spp.)

 ค. พิษต่อกล้ามเนื้อ (myotoxin) 

  • งูทะเล (Laticudinae spp, Hydrophinae spp) 

ง. พิษอ่อน 

  • กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง ได้แก่ งูปล้องทอง, งูลายสาบคอแดง, งูหัวกะโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน, มักไม่มีอาการหรือมีเพียงแค่ปวด บวม แดง ร้อนบริเวณที่ถูกกัด, แต่ก็มีรายงานการเป็นพิษต่อระบบเลือดจากการถูกงูลายสาบคอแดงกัด 

 

กลวิธานการเกิดพิษของงู 

 

ก. พิษต่อระบบประสาท 

พิษของงูต่อระบบประสาท ไม่ได้เป็นพิษต่อสมองหรือเส้นประสาท, แต่มีต่อระบบประสาทกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) โดยแบ่งเป็น 

  1. Post-synaptic block ได้แก่ พิษงูเห่าและงูจงอางโดยที่พิษจะไปจับกับตัวรับ อะเศทิย์ล โฆลีน (acetyl choline receptor) ที่ motor end-plate ทำให้ อะเศทิย์ล โฆลีน ที่เป็น neurotransmitter จากเส้นประสาทไปจับกับ motor end-plate ไม่ได้ (รูปที่1) 

  2. Pre-synaptic block ได้แก่ พิษงูทับสมิงคลาโดยที่พิษจะจับบริเวณปลายเส้นประสาททำให้หลั่ง neuro-transmitter ออกไม่ได้ (รูปที่ 2) อาการทางระบบประสาทของพิษทั้ง 2 ชนิดไม่ต่างกัน 

 

รูปที่ 1 Post-synaptic block

รูปที่ 2 Post-synaptic block

ข. พิษต่อระบบเลือด 

        การเป็นพิษต่อระบบเลือด คือการทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย (bleeding tendency) งูในกลุ่มนี้ ได้แก่ 

  1. viper พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thromboplastin-like กล่าวคือ จะกระตุ้น factor X และเปลี่ยน โปรธร็อมบิน ให้กลายเป็น ธร็อมบิน ใน common pathway ของกระบวนการแข็งตัวของเลือด (coagulation cascade) ธร็อมบินที่เกิดขึ้นจะไปกระตุ้น ไฟบริโนเจน ให้เป็น ไฟบริน และไปกระตุ้น แฟดเตอร์ XIII ซึ่งจะทำให้ ไฟบริน ที่เกิดขึ้นกลายเป็น cross-linked fibrin และเกิดเป็นลิ่มเลือดทั่วทั้งร่างกายที่เรียกว่าภาวะเลือดจับลิ่มในหลอดเลือดแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation, DIC) จึงเกิดภาวะเลือดออกผิดปรกติ เพราะปัจจัยการจับลิ่ม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แฟคเตอร์ II,V,X ถูกใช้ไปจนหมด และยังมีการลดลงของเกล็ดเลือดจากภาวะ DIC อีกด้วย 

  2. pit-viper พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thrombin-like กล่าวคือจะกระตุ้น ไฟบริโนเจน ให้เป็นไฟบรินแต่เป็นเพียง fibrin monomer ไม่เกิด cross-linked fibrin จึงไม่มีภาวะ DIC ภาวะเลือดออกผิดปรกติเกิดจากการที่ ไฟบริโนเจน ถูกใช้ไปหมด เป็นภาวะ defibrination นอกจากนี้พิษงูยังมีผลทำลายเกล็ดเลือด ให้มีการลดลงของเกล็ดเลือดด้วย 

ค. พิษต่อกล้ามเนื้อ 

        พิษของงูจะไปทำลายเซลล์กล้ามเนื้อ เกิดภาวะ rhabdomyolysis มีการแตกสลายของเซลล์ ปล่อย มัยโอโกลบิน และโปแตสเสียมออกมาในกระแสเลือด มัยโอโกลบินจะขับออกทางปัสสาวะเป็นภาวะปัสสาวะมี มัยโอโกลบิน (myoglobinuria) ซึ่งจะตกตะกอนในท่อใด ทำให้มีการอุดตันเกิดเป็นภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน 

 

การดูแลผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด 

        ประกอบด้วยการวินิจฉัย และการรักษา 

การวินิจฉัย ได้แก่ 

ก. การยืนยันว่าถูกงูพิษกัด 

        หลักฐานที่จะยืนยันได้ว่าถูกงูพิษกัดได้แก่ 

  1. ผู้ป่วยนำงูพิษมาด้วย หรือเห็นงูพิษชัดเจนและรู้จักชนิดของงู 

  2. มีรอยเขี้ยว (fang marks) (รูปที่3) คือ รอยแผลที่เป็นรูขนาดเล็กคล้ายถูกเข็มตำ โดยปรกติจะมี 2 รอยอยู่คู่กัน อย่างไรก็ตามในบางครั้งอาจจะเห็นเพียงรอยเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าถูกกัดบริเวณปลายมือปลายเท้า หรือบางครั้งอาจเห็นมากกว่า 2 รอย ในกรณีที่ถูกกัดมากกว่า 1 ครั้ง 

  3. มีอาการและอาการแสดงจำเพาะของการถูกงูพิษกัดเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด (local) และ/หรือ อาการทั่วร่างกาย (systemic) เช่น ผู้ป่วยที่ให้ประวัติถูกสัตว์ไม่ทราบชนิดกัด แต่ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงหนังตาตก ก็เป็นจากงูที่มีพิษต่อระบบเลือด 

  4. การทำ serodiagnosis จากตัวอย่างเลือด ซึ่งนอกจากจะบอกว่าเป็นงูพิษกัด ยังบอกได้อีกว่าเป็นงูพิษชนิดใด อย่างไรก็ตามมีข้อพึงสังวรว่าการที่ถูกงูพิษกัด และ/หรือมีรอยเขี้ยวพิษชัดเจน ไม่จำเป็นว่าผู้นั้นจะต้องมีอาการเป็นพิษ (envenomation) เนื่องจากงูพิษฉกกัดไม่ได้ปล่อยพิษทุกครั้ง เพราะพิษของงูมีไว้ล่าเหยื่อ หาอาหาร ไม่ใช้ไว้ทำร้ายมนุษย์ ดังนั้นงูพิษอาจไปฉกกัดจากการตื่นตกใจ จึงไม่ปล่อยน้ำพิษ 

        รูปที่ 3 รอยเขี้ยวงูกัด

ข. การแยกชนิดของงูพิษ 

  1. นำงูมาด้วย หรือผู้ถูกกัดหรือผู้อยู่ในเหตุการณ์รู้จักชนิดงูแน่นอน 

  2. ในกรณีที่ไม่รู้จักชนิดของงู ต้องอาศัย 

    2.1 Serodiagnosis โดยวิธี ELISA แต่ยังไม่สามารถนำมาใช้ประโยชน์ทางเวชกรรมได้ เนื่องจากใช้เวลานาน ขณะนี้สภากาชาดไทยกำลังพัฒนาวิธีการให้ตรวจได้ผลเร็วขึ้น 

    2.2 อาการและอาการแสดง 

อาการเฉพาะที่                                

  • ปวด บวม น้อยมาก หรือไม่มี เนื่องจากงูพิษกัดแต่ไม่ปล่อยพิษ ได้แก่ งูสามเหลี่ยม, งูทับสมิงคลา, งูพิษเขี้ยวหลัง 

  • ปวด บวม แดง ร้อน แต่ไม่มาก ได้แก่ งูแมวเซา หรืออาการระยะแรกของงูเห่าและงูจงอาง ในกรณีที่พบมีเลือดออกจากรอยเขี้ยวให้คิดถึงงูแมวเซา 

  • ปวด บวม แดง ร้อน มีอาการอักเสบชัดเจนและมีเนื้อตาย ได้แก่ งูเห่า และงูจงอาง 

  • ปวด บวม แดง ร้อน และผิวหนังพองมีเลือด (hemorrhagic blebs), รอยจ้ำเลือด (ecchymosis) ได้แก่ งูกะปะ, งูเขียวหางไหม้ (ดังรูปที่ 4) ในกรณีที่มีผิวหนังพองมีเลือดหลายแห่ง ให้คิดถึงงูกะปะ (ดังรูปที่ 5) ส่วนงูเขียวหางไหม้อาจพบ thrombophlebitis. 

รูปที่ 4 รอยจ้ำเลือด

รูปที่ 5 ผิวหนังพองมีตกเลือดหลายแห่ง

อาการทั่วไป                                     

  • พิษต่อระบบประสาท 

                 ในตอนแรกมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมัดเล็ก เช่น หนังตาตก, ต่อมามีอาการกลืนลำบาก พูดไม่ชัด, ตามด้วยแขนขาอ่อนแรง , หายใจไม่สะดวก และสุดท้ายจะหยุดหายใจ

  •  พิษต่อระบบเลือด     

                มีอาการเลือดออกผิดปรกติ ได้แก่ เลือดออกจากแผลรอยกัดมาก, มีจ้ำเลือดบริเวณแผล, เลือดออกตามไรฟัน, จุดเลือดตามตัว, ปัสสาวะเป็นเลือด, อาเจียนเป็นเลือด 

        ในกรณีงูแมวเซาซึ่งเป็น viper จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัวได้มาก มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน 

        ในกรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง 

  • พิษต่อกล้ามเนื้อ

                 ผู้ที่ถูกงูทะเลกัด จะแยกจากงูชนิดอื่นได้ง่ายเนื่องจากถูกกัดในทะเล หรือริมทะเล , ผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว, ปัสสาวะออกน้อย สีเข้ม 

2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 

        ในกรณีที่สงสัยงูพิษต่อระบบประสาท การตรวจด้วย Wright’s peak flow meter จะมี peak flow ลดลง แต่ใช้แยกชนิดของงูไม่ได้ 

        ในกรณีสงสัยงูพิษต่อระบบเลือด 

  • การตรวจ Complete Blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง 

  • การตรวจ Prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), Thrombin time (TT) จะมีค่านานผิดปรกติ 

        แต่ถ้าแพทย์สามารถวินิจฉัยโดยข้อมูลทางเวชกรรมแล้วว่า ผู้ป่วยมีอาการถูกงูที่เป็นพิษต่อระบบเลือดกัด ไม่จำเป็นต้องตรวจหาค่า PT, PPT, TT แต่ให้ตรวจหาค่า Venous clotting time (VCT) เลย เพราะจะมีประโยชน์ในการตัดสินใจให้เซรุ่มแก้พิษงู 

        การตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถแยกการเป็นพิษจากงูแมวเซาออกจากงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ได้จากการตรวจพบ 

  • ภาวะ DIC ซึ่งจะเห็นชิ้นส่วนของเม็ดเลือดแดงในสเมียร์เลือดหรือพบ d-dimer 

  • factor X activity ลดลง 

  • BUN และ / หรือ ครีอะตินีน ในซีรั่มเพิ่มขึ้น 

        การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไปไม่สามารถแยกการเป็นพิษจากงูกะปะออกจากงูเขียวหางไหม้ได้ 

        การเป็นพิษจากงูทะเลจะพบภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน ร่วมกับ rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน 

2.4 ถิ่นที่อาศัยของงู (ตารางที่1) 

        ในกรณีที่ประเมินสภาพผู้ป่วยในระยะแรกโดยใช้ข้อมูลและวิธีการดังกล่าวข้างต้นทั้งหมดแล้ว ยังไม่สามารถแยกชนิดของงูได้ ให้เฝ้าสังเกตอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง การศึกษาในผู้ป่วยที่ถูกงูเห่ากัด พบว่าระยะเวลาจากการถูกกัดจนมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอยู่ระหว่าง 0.5-15.5 ชั่วโมง เฉลี่ย 5.1 ชั่วโมง ดังนั้นควรเฝ้าดูอาการ 24 ชั่วโมง

         ถ้ามีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ส่วนใหญ่จะเป็นงูเห่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบว่าแผลที่ถูกกัดมีอาการอักเสบ และ / หรือ มีเนื้อตาย ถึงแม้ลักษณะเวชกรรมจะแยกจากงูจงอางไม่ได้ แต่งูจงอางเป็นงูพิษที่มีขนาดใหญ่มาก และพบได้เฉพาะในป่ารก หรือเลี้ยงไว้ ดังนั้นสามารถวินิจฉัยชนิดได้ง่าย 

        ถ้ามีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่ไม่มีอาการอักเสบบริเวณที่ถูกกัด หรืออักเสบน้อยมากให้วินิจฉัยว่าเป็นงูทับสมิงคลา มากกว่างูสามเหลี่ยม เนื่องจากงูสามเหลี่ยมไม่ค่อยดุร้าย และมีอุบัติการการกัดคนต่ำมาก แต่ถ้าถูกกัดในบริเวณภาคตะวันออก หรือตะวันออกเฉียงเหนือ ก็ให้คิดถึงงูทับสมิงคลาเช่นกัน 

        ถ้าไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ให้ดูที่บริเวณแผลที่ถูกกัด ถ้ามีอาการอักเสบ ปวดบวมมาก ให้คิดถึงงูกะปะ หรืองูเขียวหางไหม้ ซึ่งจะแยกได้โดยอาศัยภูมิภาค ถ้าอาการอักเสบมีน้อยให้คิดถึงงูแมวเซา ส่วนงูพิษเขี้ยวหลังนั้นมีอุบัติการต่ำ 

 

ตารางที่ 1 อาการเฉพาะที่และถิ่นอาศัยของงูพิษชนิดต่าง ๆ

 ชนิดของงู อาการเฉพาะที่ ถิ่นที่อาศัย 
งูเห่าและงูเห่าพ่นพิษ   อักเสบและเนื้อตาย  ทั่วประเทศไทย 
งูจงอาง  อักเสบและเนื้อตาย ป่ารกในภาคเหนือตอนบนและภาคใต้
งูสามเหลี่ยม น้อยมาก ทุกภาค แต่พบบ่อยบริเวณภาคกลาง 
งูทับสมิงคลา   น้อยมากหรือไม่มี ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ, ภาคตะวันออกและภาคใต้ 
งูสามเหลี่ยมหางแดง อักเสบ ภาคใต้
งูแมวเซา น้อยมาก  นาข้าว; พบบ่อยบริเวณภาคกลาง และภาคตะวันออก
งูกะปะ  บวม, ผิวหนังพอง และ ตกเลือดหลายแห่ง, จ้ำเลือด พบบ่อยบริเวณภาคใต้, และพบได้ในภาคตะวันออกและภาคเหนือ
 งูเขียวหางไหม้  บวมมาก, ผิวหนังพอง ,ตกเลือด, จ้ำเลือด, หลอดเลือดดำอักเสบ มีธร็อมบัส  พบได้ทุกภาค; พบบ่อยในกรุงเทพมหานคร
 งูทะเล   น้อยมาก     ในทะเล
งูพิษเขี้ยวหลัง   น้อยมาก ทั่วประเทศไทย 

 

 ค. การประเมินความรุนแรง 

    การประเมินขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดง แล้วอาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 

พิษต่อระบบประสาท ความรุนแรงขึ้นอยู่กับอาการการหายใจล้มเหลว 

พิษต่อระบบเลือด ประเมินความรุนแรงดังแสดงในตารางที่ 2 

    ในกรณีงูแมวเซาความรุนแรงยังขึ้นกับภาวะ DIC และความรุนแรงของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

    ในกรณีงูกะปะเนื่องจากมีผิวหนังพองตกเลือด จึงมีการกดการไหลเวียนอย่างมากและมีภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่พบบ่อยคือ compartmental syndrome, Volkman’s ischemia

     ในกรณีงูเขียวหางไหม้มีภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน 

 

ตารางที่2 ความรุนแรงของอาการพิษทางระบบเลือด 

ความรุนแรง  จ้ำเลือด  ปริมาณเกล็ดเลือด  การตกเลือดทั่วตัว
น้อย   ไม่มี ลด  ไม่มี 
ปานกลาง  มี ลดมาก  ไม่มี
มาก + + มี

 

การรักษา 

  • การปฐมพยาบาล 

  • การรักษาทั่วไป 

  • การรักษาพิษเฉพาะระบบ 

  • การให้เซรุ่มแก้พิษงู 

การปฐมพยาบาล 

  1. ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่ถูกกัด 

  2. นำงูมาด้วยถ้าทำได้ ในกรณีที่งูหนีไปแล้วไม่จำเป็นต้องไปไล่จับเพราะแพทย์สามารถวินิจฉัยชนิดของงูได้โดยไม่ต้องเห็นงู 

  3. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด 

  4. ห้ามกรีด ดูด แล้วพอกยาบริเวณแผลงูกัด 

  5. การขันชะเนาะ (tourniqute) ยังเป็นที่ถกเถียงกัน วิธีปฏิบัติให้ใช้ผ้าหรือเชือกรัดเหนือบริเวณที่ถูกงูกัดให้แน่นพอสอดนิ้วได้ แล้วคลายออกทุก 15 นาที ช่วยลดปริมาณพิษงูแผ่ซ่านได้เพียงเล็กน้อย อาจได้ประโยชน์บ้าง ในกรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่สามารถไปพบบุคลากรทางการแพทย์ได้ในเวลาอันสั้น แต่โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากมักทำไม่ถูกวิธี รัดแน่น และนานเกินไปทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายจากการขาดเลือด นอกจากนี้ยังห้ามทำในกรณีที่เป็นงูพิษต่อระบบเลือด เพราะจะทำให้มีการบวมและเลือดออกบริเวณแผลมากขึ้น 

การรักษาทั่วไป 

  1.  รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ 

  2.  ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย 

  3.  หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง 

  4.  ให้สารน้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก 

  5.  ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด 

  6.  ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ 

  7.  ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้นแล้ว 

การรักษาพิษงูเฉพาะระบบ 

    พิษต่อระบบประสาท 

  1. การช่วยการหายใจเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ซึ่งมีความสำคัญยิ่งกว่าการให้เซรุ่มแก้พิษ ต้องเฝ้าสังเกตอกการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิด เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และเตรียมพร้อมสำหรับการใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยที่เริ่มอกการกลืนลำบากต้องรีบใส่ท่อหลอดลมคอ เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง (peak flow < 200 ลิตร / นาที, ความจุไวตัล < 1.5 ลิตร ,respiratory paradox, respiratory alternans, หยุดหายใจ) ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีไม่มีเครื่องช่วยหายใจ ให้ใช้ถุงแอมบู ช่วยแล้วรีบนำส่งสถานพยาบาลที่มีเครื่องช่วยหายใจ

  2. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่ม คือ มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีการหายใจล้มเหลวการให้เซรุ่มช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ จากเวลาเฉลี่ยประมาณ 44 ชั่วโมง มาเป็นประมาณ 6 ชั่วโมง    เนื่องจากเซรุ่มไม่สามารถไปแก้พิษงูที่อยู่ใน motor end-plate ได้ ดังนั้นวิธีที่ดี คือ การให้เซรุ่มขนาดสูงเป็น bolus dose เพื่อแก้พิษงูในกระแสเลือดทั้งหมด ส่วนพิษงูที่จับกับ motor end-plate แล้ว ให้ร่างกายกำจัดเอง โดยแพทย์ทำการช่วยหายใจในช่วงเวลานั้น ปริมาณเซรุ่มที่เหมาะสำหรับพิษจากงูเห่าคือ 100 มล. แต่สำหรับงูจงอางและงูสามเหลี่ยมยังไม่มีข้อมูลที่มากพอ ในปัจจุบันไม่มีเซรุ่ม สำหรับงูทับสมิงคลา ซึ่งเป็นงูพิษที่ดุร้าย มีอัตราตายของผู้ถูกกัดสูง และเป็นปัญหาที่คุกคามสุขภาพของประชาชนในภาคตะวันออก และตะวันออกเฉียงเหนือ ผลการทำลองในสัตว์พบว่าสามารถให้เซรุ่มของงูสามเหลี่ยมได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลในคนสนับสนุน อย่างไรก็ตามการรักษาที่สำคัญ คือการช่วยหายใจ 

  3. ในกรณีงูเห่าและงูจงอาง ให้รีบตัดเนื้อตายจากบริเวณแผลที่ถูกกัดก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง และพิจารณาทำการถ่ายปลูกผิวหนัง ถ้าจำเป็น 

    พิษต่อระบบเลือด 

  1. ให้คอยติดตามเฝ้าระวังการตกเลือดผิดปรกติ จากอาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ คือ การตรวจหาค่า VCT ถ้าได้ผลเป็นปรกติให้ตรวจซ้ำทุก 24 ชั่วโมงเป็นเวลาประมาณ 72 ชั่วโมง เนื่องจากผู้ป่วยที่ถูกงูพิษเหล่านี้กัดมักไม่มีอาการตกเลือดผิดปรกติในระยะแรก แต่มีอาการเกิดขึ้นในวันหลัง ๆ ได้ 

  2. การให้เกล็ดเลือด และ / หรือ ปัจจัยการจับลิ่มของเลือดได้ประโยชน์น้อย เนื่องจากจะถูกพิษงูทำลายหมด จึงพิจารณาให้เฉพาะในกรณีที่มีการตกเลือดรุนแรง ร่วมกับการให้เซรุ่ม 

  3. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มคือ VCT นานกว่า 30 นาที และต้องตรวจ VCT เป็นระยะ ๆ หลังการให้เซรุ่มอย่างน้อย 72 ชั่วโมง เพราะจากการศึกษางูในกลุ่มนี้ทั้ง 3 ชนิด พบว่า แม้ระดับพิษของมันจะลดลงจนวัดไม่ได้ในกระแสเลือดหลังการให้เซรุ่มในตอนแรก แต่ผ่านไประยะเวลาหนึ่งมักไม่เกิน 3 วันหลังถูกกัด จะตรวจพบระดับพิษงูในเลือดได้อีก 

  4. ในกรณีงูแมวเซา ให้รักษาภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน เหมือนกรณีทั่วไป รวมทั้งพิจารณาทำการล้างไต ถ้ามีข้อบ่งชี้ 

  5. ในกรณีงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ให้ทำการตัดผิวหนังพองตกเลือดออก รวมทั้งทำ fasciotomy ในกรณี compartmental syndrome แต่ต้องทำต่อเมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะตกเลือดแล้วคือ VCT ปรกติ 

    พิษต่อกล้ามเนื้อ 

        เนื่องจากยังไม่มีเซรุ่มแก้พิษ การรักษาที่สำคัญ คือ การรักษาภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน โดยแก้ไขภาวะกรดเหตุเมแทบอลิสม และที่สำคัญคือ การล้างไต 

 

การให้เซรุ่มแก้พิษงู 

        สถานเสาวภาสภากาชาดไทย ได้ผลิตเซรุ่มจำเพาะชนิด คือ ในเซรุ่มแต่ละชนิดละชนิดจะต้านพิษงูสปีศีล์ เดียวเท่านั้น ทำเป็นผงบรรจุในหลอดก่อนใช้เติมน้ำละลาย 10 มล. ต่อ 1 หลอด และควรทดสอบผิวหนังก่อนให้เสมอ ให้หยอดเข้าทางหลอดเลือดดำหมดภายในครึ่งถึง 1 ชั่วโมง

 

 ตารางที่ 3 วิธีบริหารเซรุ่มแก้พิษงูชนิดต่าง ๆ 

 ชนิดงู  ข้อบ่งชี้  วิธีบริหาร
งูเห่า Naja kaouthia  หนังตาตก, กลืนลำบาก  100 มล. 
งูเห่าพ่นพิษ N.siamensis   หายใจลำบาก  100 มล.
งูจงอาง Ophiophagus hannah หนังตาตก, กลืนลำบาก,หายใจลำบาก   50 – 100 มล. 
 งูสามเหลี่ยม Bungarus fasciatus หนังตาตก, กลืนลำบาก,หายใจลำบาก  50 – 100 มล. 
 งูแมวเซา Daboia russelli  ตกเลือดทั่วตัว ไตล้มเหลวเฉียบพลัน* VCT>30 นาที 60 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
งูกะปะ Calloselasma rhodostoma ตกเลือดทั่วตัว เกล็ดเลือดน้อยมาก** VCT>30 นาที 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที 
งูเขียวหางไหม้ Trimerusurus albolabris, 

งูเขียวหางไหม้ท้องฟ้า T.macrops

ตกเลือดทั่วตัว เกล็ดเลือดน้อยมาก ** VCT> 30 นาที  50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที 

ม.ห. ในประเทศไทยไม่มีเซรุ่มสำหรับงูทะเล 

* ไม่มีรายงานยืนยันว่าสามารถแก้ไขไตล้มเหลวเฉียบพลัน 

** เกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 / ลบ.มม. 

 


เอกสารประกอบการเรียบเรียง 

  1. กวี รัตนบรรณางกูร, Billings PB, พรชัย มาตังคสมบัติ.Immunodiagnosis of sneke venom poisoning. Asian Paciffic J Allerg Immunol 1987; 5:187 – 90. 

  2. จุล กาญจนเจตนี. งูจงอางกัด. จดหมายเหตุการแพทย์ 2537;77:646-51. 

  3. จุล กาญจนเจตนี. อรวดี หาญวิวัฒน์วงศ์, สืบสันต์ มหาสันทนะ. การรักษางูแมวเซากัดด้วยซีรั่มแก้พิษงู. จดหมายเหตุทางแพทย์ 2537;77:293-7. 

  4. ชาญ โพชนนุกุล, ศักด์ชัย ลิ้มทองกุล, เกสร มีมะโน. Clinical features of 37 non–antivenin-treated neurotoxic snake bite patients. In:Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in venom and toxic research. Singapore: National Univ Singgapore Press, 1987;46-51. 

  5. ชาญ โพชนนุกุล, ศักดิ์ชัย ลิ้มทองกุล, วิศัษฏ์ สิตปรีชา, ชัญโญ เพ็ญชาติ. การรักษาผู้ป่วยงูเห่ากัดโดยใช้เครื่องช่วยหายใจและการรักษาแบบประคับประคอง. จดหมายเหตุทางแพทย์ 2537;77:161-4. 

  6. ชาญ โพชนนุกุล,ศักดิ์ชัย ลิ้มทองกุล , Wilde H. Management of Thai cobra bites with a single bolus of antivenin. Wildermess Environ Med 1997;8:20-3. 

  7. ประไพ พงษ์ประสิทธิ์, ชุลี มิตรกุล, นภดล นพคุณ. อาการเฉพาะที่ของแผลงูเห่ากัด: พยาธิสภาพ, จุลชีพและสาเหตุที่อาจเป็นไปได้. จดหมายเหตุทางแพทย์ 2531;71-475-80. 

  8. พลภัทร โรจน์นครินทร์, สืบสันต์ มหาสันทนะ, ธานินทร์ อินทรกำธรชัย, ปราณี สุจริตจันทร์. ภาวะงูเขียวหางไหม้กัดชนิดรุนแรงปานกลางถึงมากในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์. วารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตร์บริการโลหิต 2539;6:199-205. 

  9. พลภัทร โรจน์นครินทร์,สืบสันต์ มหาสันทนะ, ธานินทร์ อินทรกำธรชัย, ปราณี สุจริตจันทร์,ดารัตน์ สวัสดิกุล. Prognostic factors of Green pit viper bites. Am J Trop Med Hyg 1998; 58:22-5. 

  10. มุกดา ตฤษณานนท์. Incidence} clinical manifestation and general management of snake bite. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1979;10:248-50. 

  11.  รัชนี ว่องวาณิช. พิศวาส ยกส้าน. การรักษางูกะปะกัด. วารสารกรมการแพทย์ 2528;10:783-8. 

  12.  สืบสันต์ มหาสันทนะ, ยุพา รังรักษ์ศิริวร, วีณา จันทรางกูร. Clinical patterns of bleeding following Russell’s viper and green pit viper bites in adults. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1979;10:251-4. 

  13.  สืบสันต์ มหาสันทนะ, สุภาภรณ์ รตานนท์, เบญจพร อัคควัฒน์. Ecchymosis as a clinical predictor in Green pit viper’s bite. In:Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in venom and toxic research. Singapore:National Univ Singapore Press, 1987:60-5. 

  14.  ศรชัย หลูอารีย์สุวรรณ, ชัยสิน วีรวรรณ,Warrell DA. Factors contributing to fatal snake bite in the rural tropics:analysis of 46 cases in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988;82:930-4. 

  15.  ศักดิ์ชัย ลิ้มทองกุล, ชาญ โพชนนุกูล, ชัญโญ เพ็ญชาติ, เกสร มีมะโน กล้ามเนื้อเหนื่อยล้าในผู้ป่วยถูกงูเห่ากัด จดหมายเหตุทางแพทย์ 2530;70:626-30 

  16.  ศักดิ์ชัย ลิ้มทองกุล, ชาญ โพชนนุกูล ,เกสร มีมะโน Reapiratory failure and its non-antivenin treatment in 37 adult neurotoxic snake bite patients. In:Gophalakrishnakone P, Tan CK, eds. Progress in venom and toxic research. Singapore:National Univ Singapore Press, 1987;52-9 

  17.  อรวดี หาญวิวัฒน์วงศ์, สืบสันต์ มหาสันทนะ, จุล กาญจนเจตนี. Kinetic study of Russell’s viper venom in envenomed patients. Am J trop Med Hyg 1997;57:605-9. 

  18.  Nelson BK. Snake envenomation, incidence, clinical presentation and management. Med Toxicol 1989;4:17-31. 

  19.  Warrell DA, ศรชัย หลูอารีย์สุวรรณ, White NJ, และคณะ. Severe neurotoxic envenoming by the Malayan kriat Bungarun candidus (Linnaeus) : response to antivenom and anticholinesterase. Br Med J 1983;286:678-80. 

  20.  Warrell DA, ศรชัย หลูอารีย์สุวรรณ, Theakson DG, และคณะ. Randomized comparative trial of three monospecific antivenoms for bites by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma) in southern Thailand:clinical and laboratory correlations. Am J Trop Med Hyg 1986;35;1235-47.


Back to top