H O M E :: ศูนย์ข้อมูลโรคติดเชื้อและพาหะนำโรค
 Search :  
ความรู้ทั่วไปความรู้ทางวิชาการก้าวทันโลกระบาดวิทยาทางห้องปฏิบัติการงานวิจัยแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องFAQ
 
ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคติดเชื้อและพาหะนำโรค
แลกเปลี่ยนประสบการณ์เกี่ยวกับโรคติดเชื้อ
 


   
พาร์โวไวรัส บี 19

พาร์โวไวรัส บี 19

สุพิชฌาย์ เติมเสรีกุล
กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและวิชาการ เรียบเรียง

      พาร์โวไวรัส บี 19 ถูกพบครั้งแรกในประเทศอังกฤษ เมื่อปี ค.ศ. 1975 พาร์โวไวรัสที่แยกได้ครั้งแรกเป็นชนิดบี19 Erythema Infectiosum หรือ fifth desease เป็นโรคไข้ออกผื่นชนิด maculopapular rash เป็นโรคติดเชื้อชนิดเฉียบพลันที่พบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ แต่เพิ่งพบว่าเป็นโรคที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัส บี19

อาการที่เกิดจากการติดเชื้อ พาร์โวไวรัส บี 19

สตรีตั้งครรภ์ โลหิตจางในทารก
Hydrops fetalis และไม่มีภูมิคุ้มกัน
แท้ง
ทารกตายก่อนคลอด
มดลูกติดเชื้อ บี 19
ผิวหนัง Erythema Infectiosum
ไข้ข้อและเนื้อเยื่อ โรคปวดข้อเฉียบพลัน
เลือดและหลอดเลือด เส้นเลือดอักเสบ
จำนวนเกล็ดเลือดลดลง
อาการที่เซลล์เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย
โลหิตจางอย่างรุนแรงและเกิดขึ้นชั่วคราว
(Transient aplastic crisis) ระดับที่สูง
Petechial glove and sock syndrome
ติดเชื้อเรื้อรังในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
หัวใจ หัวใจล้มเหลว
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
A-V block และ Adams stokes attacks
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
เส้นประสาท Neuralgic
Plexus brachialis neuropathy

ระบาดวิทยา

      การติดเชื้อ บี 19 พบได้ทั่วโลกและยังพบได้ระหว่างฤดูกาลที่มีการระบาดอีก ซึ่งสามารถเกิดการระบาดได้ทั้งแบบทั่วไปและเฉพาะพื้นที่ ความรุนแรงของแอนติบอดีต่อ บี19 IgG จะเพิ่มขึ้นตามอายุ ในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี พบความชุกของโรคต่ำกว่า 5% ปรากฏการณ์การเปลี่ยนแปลงของแอนติบอดีที่เพิ่มขึ้นอย่างมากอยู่ระหว่าง 5 - 20 ปีความชุกของผลบวก บี19 IgG เพิ่มขึ้นจาก 5% จนถึง 40% สำหรับผู้ใหญ่ตรวจพบผู้ที่มาบริจาคโลหิต มีความชุกของแอนติบอดี บี19 IgG อยู่ระหว่าง 29% - 79 % เฉลี่ยแล้ว 45% ของส่วนที่พบ

      การติดต่อจากคนสู่คน ติดต่อได้จากสารคัดหลั่งทางระบบทางเดินหายใจ ไวรัสชนิด DNA ที่พบในน้ำลายสามารถเทียบได้กับที่พบในเลือดในระหว่างสงสัยที่มีการระบาดเกิดขึ้นจะต้องเข้มงวดในเรื่องของสุขวิทยาเพื่อป้องกันการแพร่ระบาด

      การฆ่าเชื้อด้วยความร้อนหรือยับยั้งด้วยวิธีอื่น สามารถลดการติดต่อ บี19 ได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีวิธีคัดกรองเชื้อไวรัสตัวนี้ได้ ดังนั้นการที่จะหาความเป็นไปได้ในเรื่องวิธีการติดต่อของเชื้อยังเป็นแนวทางที่ศึกษาต่อไป
เด็กเป็นกลุ่มประชากรที่สำคัญที่จะติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ ดังนั้นความสำคัญของการป้องกัน และส่วนที่ถูกมองข้าม คือ การติดต่อจากมารดาสู่ทารกในครรภ์โดยเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือด เด็กที่มีอายุต่ำกว่า 10 ปี ส่วนมากจะติดเชื้อ บี19 ได้ง่าย ซึ่งมาจากมารดาและพี่เลี้ยงเด็กได้ โดยเฉพาะศูนย์รับเลี้ยงเด็ก สถานรับเลี้ยงเด็กแรกเกิดโรงเรียน เป็นต้น บุคคลที่สัมผัสเด็กที่สงสัยว่าจะติดเชื้อ บี19 นั้น ควรมีการตรวจแอนติบอดีของ บี19 IgG และ IgM ส่วนในสตรีที่ตั้งครรภ์ควรมีการตรวจแอนติบอดีของ บี19 IgG และ IgM ส่วนในสตรีที่ตั้งครรภ์ควรมีการตรวจแอนติบอดีด้วย เนื่องจากไวรัสชนิดนี้สามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ และผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ ควรเพิ่มการตรวจแอนติบอดีต่อ DNA ไวรัสด้วย ซึ่งสิ่งเหล่านี้สามารถบอกลักษณะการระบาดของการติดเชื้อในประชากรได้

ลักษณะของไวรัส

      Human Parvovirus B19 เป็นสมาชิกใน Parvoviridae family สมาชิกในกลุ่มนี้มี 3 ชนิดด้วยกันคือ Dependovirus, Erythrovirus, Autonomous Virus

      บี 19 เป็นชนิด non-enveloped มี DNA สายเดียว เส้นผ่าศูนย์กลาง mn (นาโนเมตร) ประกอบด้วยยีโนมและโปรตีนสายเดี่ยว capsid protien ถูกจัดเรียงกันเป็นรูป icosahedral symmetry ครั้งแรกพบ enclosed ของยีโนมมีส่วนประกอบของ nucleotide มากกว่า 5110 คู่ (พบโดย Sequencing ปี 1986) แต่ในปัจจุบันพบว่ามีส่วนประกอบของ nucleotide เป็น 5500 คู่ รหัสโครงสร้างทางพันธุกรรมด้านขวาของยีนเป็น protein VP1 (84 KDa ) และ VP2 (58 KDa ) ซึ่งเหมือนกับ reading frame และรหัสการเรียงตัวของ nucleotide เป็น VP2 ซึ่งมีทั้ง VP1 และ VP2 ด้วย ซึ่ง VP2 มีอมิโนเอซิคเป็นองค์ประกอบ 554 ตัว และ VP1 มีอมิโนเอซิค 781 ตัว รหัสโครงสร้างทางพันธุกรรมด้านซ้ายของยีโนมเป็น non-structure phosphoprotein NS1 และ NS2 NS1 เป็นส่วนของ Parvovirus DNA replication และน่าจะมีลักษณะคล้าย พาร์โวไวรัสอื่นๆ ทำหน้าที่เป็น helicase และ site-specific nuclease ระหว่างที่มีการสร้างสังเคราะห์ DNA ไวรัสตัวใหม่

      ลักษณะโครงสร้างที่แตกต่างกัน เนื่องจากการกำจัดรหัสทางด้านซ้ายของยีโนม NS1 เป็นสาเหตุที่ทำให้รหัสโครงสร้าวทางพันธุกรรมด้านขวาของ VP1 และ VP2 ต่อการผลิต empty capsid ซึ่งคุณสมบัติในส่วนนี้เป็นข้อมูลที่จะนำไปผลิตวัคซีน

การเกิดพยาธิสภาพ

      จากการศึกษาในอาสาสมัคร ทำให้เกิดภาพของการเกิดพยาธิสภาพของ บี19 ขึ้น บี19 ตรวจพบได้ทั้งจากสารคัดหลั่งระบบทางเดินหายใจและเลือด ภายหลังจากที่มีผื่นขึ้น 5 - 7 วัน ตรวจพบแอนติบอดีในซีรัม Human erythroid progenitor cell ในไขกระดูกและม้าม และยังพบในตับของทารกในครรภ์ และ target cell, erythriod progenitor ที่ติดเชื้อรวมเรียกว่า Lantern cell เนื่องจากรวมถึงไวรัสด้วย ดังนั้นระยะที่มีไวรัสในกระแสเลือด ความรุนแรงจะลดลง เนื่องจากกระบวนการของ reticulocyte count การลดลงของ erythrocyte count และความเข้มข้นของ Hemoglobin, lymphocyte, granulocyte และเกล็ดเลือด จะลดลงชั่วระยะเวลาหนึ่ง

      การติดเชื้อพาร์โวไวรัส บี19 มีระยะฟักตัว 10 วัน ภายหลัง 10 วัน จะปรากฏอาการของเยื่อบุอักเสบ ต่อมอักเสบ และไข้ ภายหลังวันที่ 4 ผื่นจะมีมากขึ้น ซึ่งในขณะเดียวกันการตรวจแอนติบอดี บี19 IgM จะได้ผลบวก ส่วนแอนติบอดี บี19 IgG จะตรวจพบหลังจากมีไข้ 2 - 3 วัน ซึ่งทั้งผื่นและแอนติบอดีนั้นจะทำให้ร่างกายมี Immune mediated

      ผู้ป่วย Erythema เป็นอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นหลังจากมีผื่นขึ้น 2 - 3 วัน อย่างไรก็ตามภาวะที่มีไวรัสในกระแสเลือดยังคงอยู่ได้เป็นสัปดาห์

อาการทางคลินิกของการติดเชื้อพาร์โวไวรัสบี 19

      อาการทางผิวหนัง (Erythema Infectiosum) หรือ Fifth Disease ในเด็ก Erythema เป็นอาการทางผิวหนัง มีเลือดมาคั่งมากทำให้ผิวหนังร้อนและแดงขึ้น และบ่อยครั้งถูกเรียกว่า Fifth disease of chidhood เพราะว่าเป็นลักษณะอาการที่เกิดขึ้นเป็นลำดับที่ 5 เมื่อเกิดอาการป่วยขึ้น ซึ่งอาการแรก ได้แก่ Scarlet fever อาการที่สองคือ หัดและอาการที่สามเป็น หัดเยอรมัน อาการที่สี่เป็น Not to exist

      พาร์โวไวรัส บี19 ครั้งแรกถูกพบว่าเป็นสมมุติฐานของโรค Erythema เมื่อปี 1984 และเป็นอาการที่ปรากฏเสมอในการติดเชื้อ บี19 ในเด็ก บางครั้งยังปรากฏอาการในผู้ใหญ่ได้ ซึ่งเป็นอาการปกติเมื่อเกิดการเจ็บป่วยในเด็ก อาการก็คือจะเป็นผื่นแดงที่แก้ม จมูก และลามไปที่มือและแก้มทั้ง 2 ข้าง จะมีอาการคันและระคายเคือง และหลังจาก 1 สัปดาห์ ผื่นจะกลายเป็น reticulate หรือ lattice-like แล้วก็จะจางลง ผู้ป่วยที่มีผื่นอาจจะกลับมาเป็นอีกในเวลาหลายสัปดาห์ต่อมาก็ได้ ถ้าได้รับการกระตุ้นจากการเปลี่ยนอารมณ์ ภาวะเครียด และแสงแดด

สตรีตั้งครรถ์และทารกแรกเกิด

      การติดเชื้อ บี19 ในสตรีตั้งครรถ์จะเกิดขึ้นได้บ่อย เนื่องจากส่วนมากการติดเชื้อในสตรีตั้งครรถ์จะไม่ปรากฏอาการหรือจะมีก็๋น้อยมาก แต่นั่นก็ไม่ได้หมายถึงว่า เมื่อปรากฏอาการติดเชื้อแล้วจะต้องเป็น บี19 เสมอไป เช่น การมีผื่นคันเล็กน้อย

      สตรีตั้งครรถ์ที่ติดเชื้อ บี19 ส่วนมากจะเสี่ยงต่อการที่เชื้อไวรัสเข้าสู่ทารกในครรถ์ได้สูง มีการศึกษาในสหราชอาณาจักรและเยอรมัน พบว่าสตรีตั้งครรถ์ที่ติดเชื้อ บี19 ในไตรมาสที่2 ทารกจะเกิดอาการบวมและจะตายคลอดประมาณ 11.7-11.8 % มีการศึกษาในเยอรมัน สตรีตั้งครรถ์ที่ติดเชื้อ บี19 ในไตรมาสที่ 2 และ 3 จะแท้งประมาณ 2% และไม่มีภูมิคุ้มกัน 27% ทารกจะบวมและตาย 8% และทุกรายจะไม่มีภูมิคุ้มกัน อัตราการติดเชื้อในทารกจะมีประมาณ 7-33% หรืออาจสูงถึง 100% ในประเทศเดนมาร์คพบอุบัติการณ์การติดเชื้อ พาร์โวไวรัส บี19 ทารกจะตาย 15.8% และ 40% ทารกจะบวมน้ำและยังพบอีกว่า สตรีตั้งครรถ์ที่ติดเชื้อ บี19 ทารกจะบวมน้ำ 44% ซึ่งการติดเชื้อจะอยู่ระหว่างเดือนสิงหาคมถึงธันวาคม เป็นช่วงที่มีการระบาดของเชื้อ บี19

      การสูญเสียทารกอาจจะปรากฏหลังจากมารดามีการติดเชื้อ บี19 แล้วประมาณ 12 สัปดาห์ และถ้ามารดาติดเชื้อ บี19 ทารกจะมีอุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนด

ภูมิคุ้มกันไร้สมรรถภาพ

      พาร์โบไวรัส บี19 อาจจะมีส่วนสำคัญต่อคนไข้ที่ปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยที่มีปัญหาภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยกำเนิดหรือภายหลัง (รวมโรคเอดส์ด้วย) ความผิดปกติของ Lymphoproliferative และในมะเร็งชนิดอื่นๆ การติดเชื้อ บี19 ในผู้ป่วยอาจจะยาวนานหรือเรื้อรังและอาจจะตอบสนองต่อการเปลื่ยนแปลงของโรคและการรักษา ทำให้การวินิจฉัยยากลำบากขึ้น เนื่องจากอุบัติการณ์ทางซีโรวิทยาของการติดเชื้อ บี19 อาจจะขาดหายไป

เนื้อเยื้อและไขข้อ

      ในปี ค.ศ. 1985 ตรวจพบเป็นครั้งแรกว่า บี19 มีความสัมพันธ์กับไขข้ออักเสบในเด็กที่เป็น Erythema มีข้ออักเสบร่วมด้วยประมาณ 10% และในผู้ใหญ่พบอาการปวดข้อ และบวมร่วมด้วย พบได้ตั้งแต่ข้อนิ้วมือ ข้อมือ เข่า และข้อสะโพก ในเด็กส่วนมากจะมีอาการของข้อเข่า อาการทางไขข้อเป็นเพียงอาการที่ปรากฏ เมื่อมีการติดเชื้อเฉียบพลัน ส่วนในผู้ใหญ่นั้นยังพบแอนติบอดีต่อ บี19 IgM และไขข้ออักเสบ 12% และ 25% สัมพันธ์กับอาการผื่น

      โรค Erythema Infectiosum ช่วงที่ปรากฏอาการข้ออักเสบ จะมีแอนติบอดี บี19 เพิ่มขึ้น อาการเหล่านี้สัมพันธ์กับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ บี19 จะวินิจฉัยผิดพลาดได้ถ้าเป็นโรค Lyme Disease - barreliosis เนื่องจากมีการประมาณว่า 10% ของผู้ป่วย Lyme มีผู้ป่วยรายแรกของ A-V block, Adams Stokes attacks และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เนื่องจากติดเชื้อ บี19

      ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 45 ปี ใส่ Pacemaker ผู้ป่วยรายนี้น่าสนใจเนื่องจากผลการตรวจ Borrelia burgder feri TgM antibody ผล false positive ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยที่ผิดพลาด แต่เมื่อทำการตรวจซ้ำปรากฏว่า ไม่มีผลทางซีโรวิทยา (IgG antibody development) ดังนั้นการวินิจฉัยการติดเชื้อ บี19 ควรแยกให้แตกต่างจาก borreliosis ในผู้ป่วยวัยหนุ่มและวัยกลางคนที่ป่วยเป็น A-V block ชนิดเฉียบพลัน

ระบบประสาท

      บี 19 เชื่อมโยงกับโรคของระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย เช่น neuralgic amyotiophy, plexus brachialis neuro pathy และ numibness และ tingling ของนิ้วมือ

การวินิจฉัยและสมมุติฐาน

      เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องเน้นต่อการแปลผลการวินิจฉัย จะต้องพิจารณาภาวะของแอนติบอดีและอาการทางคลินิกที่ปรากฏ เช่นเดียวกับระบบภูมิคุ้มกันของโฮสต์ที่ตอบสนองต่อไวรัส บี19 ซึ่งไม่สามารถแยกออกได้ใน Conventinal cell culture แต่สามารถขยายพันธุ์ได้ในการเพาะเลี้ยงเชื้อในเซลล์ไขกระดูก เลือดจากสายสะดือ ตับของทารกและ culture จาก peripheral blood ที่ถูกกระตุ้นโดย erythropoietin

      การวินิจฉัยที่เฉพาะของเชื้อ บี19 วินิจฉัยโดย IgG และ IgM แอนติบอดี Viral protien หรือ DNA ไวรัสเทคนิคที่ได้ผลต่อการวินิจฉัยคือ Site hybridization with labellled probes และ polymerase chain reaction (PCR)

      Rapid serologic assays เป็นหลักสำคัญของการวินิจฉัย โดยปกติการติดเชื้อ บี19 ชนิดเฉียบพลัน ถูกวินิจฉัยได้โดย แอนติบอดี บี19 IgM ในซีรัมประมาณ 14 วัน หลังจากการติดเชื้อ รวมกับระยะเวลาที่เกิดผื่นและอาการทางไขข้อ specific B19 IgM อาจจะพบได้นานถึง 4 เดือน หรือบางรายมากกว่านี้

      ทางเลือกในการวินิจฉัย และแหล่งของแอนติเจน มีความสำคัญต่อการพิจารณาในการประเมิณการตรวจ B19 Immunoassay, Capture Enzyme Immunoassays ใช้ native หรือ recombinent แอนติเจนเป็นวิธีที่ดีที่สุด ส่วนการสังเคราะห์เป็ปไตต์ก็เคยนำมาใช้ แต่ผลของ sensitvity ลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับ native และ recombinent แอนติเจน

     โดยทั่วไป sensitivity ของ specific IgM determinative เพิ่มขึ้น 90% ในเดือนแรกตามระยะเวลาของอาการที่ปรากฏ และ Specific B19 IgG antibody ปรากฏตาม IgM และสามารถอยู่ได้เป็นปีหรือบางรายมากกว่านี้ การปรากฏของ B19 IgG antibodies สัมพันธ์กับ protective immunity sensitivity ของ Specific B19 IgG getermination ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ว่าเคยมีการติดเชื้อมาก่อน ต่างจากใน immunocompromised โฮตส์ที่ตอบสนองต่อแอนติบอดีเป็นสิ่งที่ไม่สามารถพยากรณ์ได้

      การตรวจด้วยอุลตร้าซาวด์ ถูกใช้บ่อยในการวินิจฉัย fetal hydrops โลหิตจางในทารกเนื่องจากการติดเชื้อ บี19 ปริมาณความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในเลือดของทารก เป็นตัวอย่างที่ผลการตรวจทางอุลตร้าซาวด์ถูกแนะนำให้นำมาใช้ร่วมด้วย

การป้องกัน

      สิ่งคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจเป็นสิ่งที่มีความสำคัญมากต่อการแพร่เชื้อไวรัส สุขวิทยาที่ดีสามารถลดการเสี่ยงลง การล้างมือและการเช็ดมือภายหลังสัมผัสติดเชื้อเป็นการป้องกันที่ดี

      ในโรงเรียนหรือศูนย์เลี้ยงเด็ก ศูนย์ควบคุมการระบาดของโรค (CDC) เสนอแนะว่าในระหว่างที่มีการระบาดของ บี19 พ่อแม่และพี่เลี้ยงของเด็ก ควรแยกอาการของเด็กที่ป่วย เพื่อนำไปพบแพทย์และติดตามทารกอย่างใกล้ชิด การแยกผู้สัมผัสเชื้อได้มีการเสนอแนะว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล และควรป้องกันผู้ที่สงสัยว่าจะติดเชื้อและป้องกัน TAC หรือการติดเชื้อ บี19 เรื้อรัง แต่ไม่รวมถึงผู้ป่วย EI ซึ่งไม่สามารถแพร่เชื้อไวรัสได้

      สมมุติฐานในบุคคลที่มีความเสี่ยงสูง การใช้ Immunoglobulin อาจจะได้ผลดี ดังนั้นการรักษาโดยใช้ Immunoglobulin ในขนาดสูงมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่ติดเชื้อ บี19 เรื้อรัง ซึ่ง Immunoglobulin ที่เตรียมขึ้นอาจจะมี antibody ของ บี19

      วัคซีน พาร์โวไวรัส บี19 ถูกพัฒนาขึ้นและยังอยู่ในระหว่างการทดลอง เพื่อให้มีความปลอดภัยต่อผู้ใช้ต่อไป

การรักษา

สตรีตั้งครรภ์   สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อพาร์โวไวรัส บี19 เป็นสิ่งสำคัญ การควบคุมและการรักษาสตรีที่ติดเชื้อ บี19เป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ การตรวจด้วยอุลตร้าซาวด์สามารถบอกถึงภาวะ Hydrops fetalis ภาวะโลหิตจางของทารกสามารถแก้ไขได้ด้วยการให้โลหิตผ่านทางมดลูกทารกที่มีภาวะโลหิตจางโดยกำเนิดหลังจากติดเชื้อ บี19 อาจจะได้ผลดีเมื่อรักษาด้วย Immunoglobulin ส่วนการรักษาอาการอื่นที่เกิดขึ้นขึ้นอยู่กับอายุรแพทย์

ผิวหนัง   อาการคันทางผิวหนังรักษาได้ด้วย hydrocortisone
ไขข้อ   อาการปวดข้อและข้ออักเสบควบคุมได้ด้วยการใช้ยาแก้ปวดและแก้อักเสบ
เลือด   การให้เลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตของโลหิตจางสามารถที่จะลดอัตราป่วยและอัตราตายได้
หัวใจ   ผู้ป่วยที่มีอาการของเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ และ A-V block อาจจะช่วยได้โดยการใส่ Pacemaker เพื่อป้องกันภาวะ Adams Stocks และ sudden death
ภูมิคุ้มกันไร้สมรรถภาพ   รักษาด้วยการให้ Immunoglubulin